El problema de la medicina de alto costo (o gratuita)

Muchos uruguayos necesitados de medicinas de alto costo para salvar su vida se ven obligados a llegar a una instancia judicial para que le sean suministradas, lo que deriva en reclamos al Estado para que las otorgue sin necesidad de resoluciones judiciales que en ocasiones llegan demasiado tarde. El químico farmacéutico y divulgador Bernardo Borkenztain analiza una controversia muy delicada y que suele ser encarada desde una perspectiva reduccionista.

Es un tema de alto perfil en la prensa, y la verdad es que sobre él, como tantos otros, se suele opinar sin saber, que es el deporte que a los uruguayos les gusta todavía más que el fútbol. Pero en este caso lo que hay en juego son vidas. Y como tal debe ser tratado con respeto.

Lo primero que debemos entender es que la salud en un país opera dentro de un sistema que, según el Estado sea mejor o peor ordenado será más o menos eficiente, más o menos corrupto, pero esencialmente, más o menos adecuado para los fines del mismo, que son muy parecidos a los del utilitarismo: en un sistema eficiente se maximiza la cantidad de personas sanas, se optimiza la recuperación de las enfermas y se minimizan los costos involucrados.

Ahora bien, como todos los temas de gobierno, este es un asunto político y es esencial que se lo tome como política de Estado, porque de todas las incompetencias de los gobernantes, casi ninguna es más aberrante que cambiar el sistema de salud cada vez que giran los vientos ideológicos. Podemos tomar como ejemplo la política de salud más «Estado céntrica» de Barack Obama, el famoso «Obamacare» (Estados Unidos tiene un sistema privado en el cual si uno no tiene cobertura más vale que tenga sepultura, porque si no lo mata la enfermedad lo harán las deudas y el Obamacare trataba de paliar estas injusticias) que Trump atacó ya desde su campaña electoral. Los grandes temas de un país definitivamente NO pueden ser víctimas de los caprichos de los gobernantes de turno, porque los que sufren son siempre los mismos, los que no pueden pagar los sistemas de seguros privados de alta gama.

En Uruguay tenemos un sistema integrado de salud, el SNIS (1), y existen herramientas como el Fondo Nacional de Recursos que solventa los costos de actos médicos y medicinas caras dentro de una norma y vademécum, que permite, con un financiamiento que sale de las aportaciones de los usuarios, que personas sin recursos de ningún tipo accedan por ejemplo a operaciones con «stent» coronario o neurológico, o a prótesis de cadera o rodilla.

Veamos el caso de las prótesis como ejemplo. El FNR ofrece, sin costo alguno, prótesis de tipo cementado (tecnología de más de 60 años de antigüedad y una vida útil esperada de 10 años) y por un costo de U$S 5400 una no cementada (tecnología de menos de 20 años y con una vida útil esperada de más de 20 años y posiblemente 30). O sea, existe una brecha entre los que pueden y los que no pueden pagar, pero el acceso a una solución es universal y la calidad de la vida de los pacientes mejora en consecuencia.

El anterior es un caso con alternativas estandarizadas, pero hay otros más problemáticos como es el caso de las llamadas «enfermedades huérfanas» que son aquellas tan raras que en el mundo solo hay unos pocos casos y a la industria no le interesa explorar las curas, o los de los medicamentos y tratamientos experimentales o muy nuevos, que pueden tener costos (¿precios?) muy altos, desde miles a centenares de miles de dólares por dosis o por tratamiento.

El tema es que, para tomar las decisiones, en un sistema de salud medianamente bien ordenado no se puede «cobrar al grito», y como los recursos son limitados pero las necesidades son infinitas, inevitablemente van a quedar muchas sin cubrir, y el tema es cómo lograr que se lleve a cabo el proceso con la mayor justicia posible.

Lo más importante en este momento es detenernos en los aspectos éticos fundamentales, considerando que, todo el proceso, integrado, tiene que ser orientado a maximizar la cura y la sobrevida, minimizando la prevalencia (aparición de una enfermedad por tamaño de la población) y la difusión cuando se trata de enfermedades contagiosas. Esto es una hipótesis muy obvia, el gasto o inversión en salud tiene que realizarse maximizando los resultados por unidad de costo, y eso puede evaluarse desde parámetros objetivos, lo que no es tan conocido por la gente (2).

Un ejemplo son los parámetros cuantitativos como la «costo efectividad» que mide costo por incremento en la eficacia al comparar dos tratamientos o la «costo utilidad» que mide el costo por año de sobrevida  esperada del tratamiento(3). Formas de cuantificar como las anteriores pertenecen a una disciplina llamada fármaco economía (tecno economía) y son herramientas útiles que en Uruguay no están todo lo desarrolladas que deberían, y eso obliga a «importar» los resultados de estudios hechos en otros países, que no siempre es claro que sean extrapolables; lo sano sería tener estudios locales.

Un aspecto fundamental es el tema de que lo buscado es obtener beneficios clínicos significativos, y eso tiene dos posibilidades. Por un lado, la estadística, que implica, al comparar dos métodos, que consistentemente uno dé mejores resultados que el otro, pero por el otro esa diferencia, que como dijimos puede ser estadísticamente innegable, debe ser cuantitativamente relevante, y ahí es donde la «costo efectividad» entra en escena.

De dos tratamientos, en los que uno cuesta mil veces más que otro y que en todos los casos es más efectivo (pero solamente en un 0,5%), no resulta racional elegir el más caro porque los resultados no compensarían la diferencia. Salvo para los pacientes involucrados, que desean recibir lo mejor que haya disponible. Como contrapartida, si solamente en un 15% de los casos se lograra una mejora de un 300% en casos de enfermedades mortales la alternativa sería más que atendible.

Y esa es la primera aporía o dificultad ética a resolver. El sistema lo pagamos todos, como sociedad, y tiene recursos limitados, pero todos, como individuos, deseamos que para curarnos se ponga a disposición lo mejor, cueste lo que cueste, y esa es una demanda imposible de resolver, en ningún sistema conocido. Pasar de la dimensión de lo social a lo individual cambia radicalmente la óptica, lo que es una estadística se vuelve una tragedia cuando se transita de conceptos abstractos como «prevalencia del cáncer» a situaciones concretas como «alguien que yo quiero tiene cáncer». El problema se complica cuando los casos individuales se multiplican y se hacen inabarcables para el sistema y este colapsa.

Por otro lado, la toma de decisiones debe realizarse dentro de ciertos parámetros de tiempo que son los que demandan las condiciones clínicas de las enfermedades, y que, muchas veces, no son los de la burocracia. Ha habido casos en los que los «tratamientos de alto costo» fueron autorizados, pero después de que el paciente falleciera. Esto es trágico, y no debería ocurrir, pero la realidad es que los sistemas administrativos colapsan cuando los casos individuales se acumulan y no pueden aplicarse las soluciones generales. Simplemente es imposible destinar suficientes recursos al tema porque el problema adquiere características maltusianas.

Mencionamos al pasar el otro problema, el de la dicotomía «alto costo» o «alto precio», que es importante de diferenciar, porque en el primer caso se presenta un problema sobre el que no se puede incidir, porque los bienes no pueden comercializarse debajo de los costos de manera sustentable, pero los precios son otra cosa.

Bajando el tema a tierra, un medicamento que está asociado a un descubrimiento disruptivo en cuanto a la ciencia o tecnología involucrada en su producción y protegido por patentes, esencialmente vale lo que el propietario decida. Hay tratamientos que se cotizan en centenares de miles de dólares la dosis, pero eso no necesariamente es todo producto de la lógica costo/beneficio(4). O sí, pero dentro de un problema más complejo. Como cualquier producto que involucra investigación, los costos de la misma deben incluirse en los precios finales, pero también los costos legales, de registro y de producción, entre otros. Sobre algunos no se puede hacer nada, pero ciertos costos operativos asociados a registros e impuestos sí pueden mejorarse si el Estado opta por interesarse seriamente en el tema y no tirar todo el fardo sobre el MSP y sus recursos más que limitados.

Los medicamentos tienen una tasa de IVA de 10%, pero nada impediría que los medicamentos de interés social – sean o no de alto costo – fueran exonerados, y eso sería un descenso significativo y sencillo de lograr en los precios. Del mismo modo, si un laboratorio aportara medicamentos de alto precio de forma más accesible a cambio de beneficios impositivos que le permitieran compensar sus pérdidas con la venta de sus otras líneas también podría lograrse una ventaja, y existen muchas formas de lograrlo, y siempre será más eficaz que tener que evaluar caso a caso. Eso implica tratar el tema como política de Estado y no como un asunto de gastos.

Por otro lado, el individuo, en especial el más desprotegido, el paciente sin recursos suficientes, no puede quedar indefenso, y gracias a actores sociales como abogados que los defienden, muchos tienen una chance de pelear por lo que necesitan: acudir a la Justicia.

Ahora bien, las autoridades se han quejado de la «judicialización de la medicina» pero para muchos pacientes esta es la única herramienta de reclamo de soluciones. No parece ser muy republicano que el Poder Judicial le tuerza el brazo al Ejecutivo, y es un tema para discutir, pero dejo constancia de la gran admiración que siento por profesionales que se ponen de esta manera del lado de la gente, y, a fuer de sincero, si algún día llegara a precisar alguna solución de alto costo, seguramente querré a uno de estos abogados peleando mi caso.

Llegar a una solución razonable para este problema probablemente requiera una acción que vaya más allá de la mera racionalidad de mercado que solamente toma en cuenta la relación entre medios y fines. Sin lugar a dudas debería crearse un ámbito de trabajo en el que estén representados todos los estamentos involucrados: gobierno, administración, profesionales, usuarios, etcétera, con el fin de crear alguna instancia de evaluación técnica que no dependa de los políticos de turno o de falta de presupuesto.

También es importante evitar que la discusión caiga en pozos inconducentes como la argumentación de «torre y colina» (5)  ya que no puede decirse, como se dice, que porque un caso particular – o algunos – tengan un desenlace trágico eso es porque la institucionalidad in totum es perversa. Se debe entender que todos y cada uno de los casos involucra dolor, pero las soluciones por fuerza deberán ser sistémicas, porque de otra manera serán siempre respuestas que lleguen tarde, mal y nunca, saturando los canales burocráticos y judiciales sin beneficio para nadie, especialmente para los que sufren.

Por otro lado es innegable que la evolución de la medicina es explosiva y los instrumentos actuales como el PIAS (Plan Integral de Atención a la Salud), el FTN (Formulario Terapéutico Nacional) o el propio Fondo Nacional de Recursos debe mantenerse actualizados y alineados con los conceptos de fármaco y tecnoeconomía, porque es claro que la economía es el arte de gestionar la escasez, pero eso no implica que no se puedan encontrar soluciones a los problemas generales de la población sin descuidar a los particulares de los individuos. El FNR sin ir más lejos es un instrumento formidable que puede ser mejorado y empoderado para ser parte de las soluciones necesarias.

Apenas se pudo arañar la superficie del problema, es demasiado complejo para una sola nota, pero sin dudas es un tema que merece una discusión profunda y que nos atañe a todos, pero que por lógica – salvo un cambio radical en la tecnología médica, de la magnitud de la aparición de internet – será imposible que se resuelvan todos los casos que se presenten.

Q.F. Bernardo Borkenztain
Mail_ [email protected]
Twitter: @berbork

(1) Que funciona muy bien en su objetivo de atención universal, más allá de los hechos de corrupción en ASSE y de algunas instituciones mal gestionadas, y la aberración en cuanto a limitar la libertad del paciente de lo que es el llamado «corralito mutual»; el país tiene un muy buen status sanitario. El hecho de que el tema de los medicamentos de alto costo sea un problema tan relevante muestra a las claras en qué punto de la pirámide de Maslow nos encontramos. Eso no minimiza para nada el problema, pero brinda el contexto en el que debe tratarse.

(2) De alguna manera es parecido al utilitarismo de John Stuart Mill, que definía una magnitud, la «utilidad» como la suma de toda la felicidad menos la suma de todos los dolores en una sociedad. Así el sistema debe maximizar la diferencia entre salud y enfermedad A NIVEL POBLACIONAL, el Estado no puede – por definición – operar a nivel personal, y las mayores críticas surgen, justamente de la problematización de casos particulares muy dolorosos, pero no necesariamente atendibles por el sistema. El centro de este tema es lograr una manera de discriminar cuándo es o no pertinente intervenir y cuándo no, y eso no es una ciencia exacta, lo que hace discutible cualquier decisión que se tome.

(3) Hay formas técnicas de medirlos como un sistema estadístico de encuestas cuidadosamente diseñadas llamado QUALY que no está exento de error, pero permite tener herramientas no subjetivas para tomar decisiones. Queremos agradecer a la Dra. Virginia Olmos, experta en farmacoeconomía, por su ayuda para documentarnos para esta nota.

(4)  Un tema importante es que casi la totalidad de los tratamientos «innovadores» provienen de instituciones privadas que tienen como principal objetivo vender, para lo cual deben convencer a los médicos de prescribir, y tienen una maquinaria de mercadotecnia fabulosa para lograrlo. Por esto es que cada nueva solución «mágica» debe ser recibida con una saludable dosis de escepticismo y exigir pruebas de eficacia y de que la diferencia con los tratamientos que desea sustituir es significativa y costo eficiente.

(5) Nicolas Shackel postula la falacia «motte and Bailey» o de torre y colina como una de las estrategias de discutir ridiculizando a la otra parte desplazando afirmaciones particulares y difíciles de discutir (las torres) como sustento de otras que son generales y menos obvias (las colinas). Es el caso de la forma en que el progresismo identitario descalifica a quienes piensan diferente, por ejemplo, y termina impidiendo soluciones de compromiso y generalmente culminan con los que la practican encerrados en su torre dedicados a la autosatisfacción de recrearse en su enorme bondad y justicia.

Montevideo